contoh surat pernyataan

SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini   :

Nama                                                 : Susana  Lem

Jenis Kelamin                                   : Perempuan

Tempat Tanggal Lahir                       :

Pekerjaan                                          : Petani

No. KTP                                             : -

Alamat                                               : Adiabang

Selanjutnya disebut sebagai  Pemberi Hibah atau Pihak Pertama.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                                 : Agustinus  Bolang

Jenis Kelamin                                   : Laki - Laki

Tempat Tanggal Lahir                       :

Pekerjaan                                          : Kepala Desa

No. KTP                                            :

Alamat                                             : Nuhawala

Selanjutnya Disebut sebagai Penerima Hibah atau Pihak Kedua.

Bahwa dengan ini saya melepaskan Tanah Hak Milik saya seluas ±  536 m² yang terletak di Desa Nule Kecamatan Pantar Timur Kabupaten Alor, dan menyerahkan kepada Penerima Hibah atau Pihak Kedua yang akan digunakan untuk  pembangunan Sarana dan Prasana Desa.

Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :

1.   Sebelah Utara berbatasan dengan      : Tanah Milik Negara               

2.   Sebelah Selatan berbatasan dengan   : Alm. Marten M. Sally 

3.   Sebelah Timur berbatasan dengan     : Markus M. Lem

4.   Sebelah Barat berbatasan dengan      : Yakob A. Waang Pering

Demikian surat Pelepasan Hak milik Tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dan atau tekanan dari pihak manapun juga. Apabila dikemudian hari ada gugatan dari ahli waris saya, maka sepenuhnya saya bertanggung jawab.

                                                                        Adiabang, 18 April tahun 2016

Mengetahui                                                        Yang menyatakan

       Kepala Desa Nule                                         

    Agustinus Bolang                                                      Susana  Lem                                                                                                          

Menyetujui:

Ahli waris:                                                Anak   :

                                                                 

Susana  Lem	Joni  Albertus Saly
	Obet Nego Saly

SAKSI – SAKSI

1.   Melkisedek Waang                         2. (Yulius B. Sally)